A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral.
Com base nesse entendimento, a turma negou provimento a dois recursos especiais interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down.
A ministra destacou que o fato de a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estarem enquadradas na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essas condições que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
Sobre a equoterapia, Nancy Andrighi ressaltou que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.
A ministra afirmou que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário.
Apenas na hipótese de não haver prestador credenciado é que ela tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.
‘‘Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada (como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt), deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso‘‘, concluiu a relatora.
Fonte: STJ
Imagem: Pixabay
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