O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) confirmou uma decisão que obriga uma operadora de plano de saúde a custear um exame genético para um paciente diagnosticado com Síndrome de West. Esta decisão, tomada pela 9ª Câmara de Direito Privado, reforça o entendimento de que o contrato de seguro de saúde não prevê exclusões específicas para esse tipo de tratamento.
Contexto da Decisão:
Durante o processo, ficou evidenciado que o paciente necessitava de uma avaliação genética detalhada para melhor tratamento da sua condição, algo que foi inicialmente negado pela operadora. A justiça, contudo, interveio a favor do paciente, exigindo que o plano de saúde fornecesse o suporte necessário conforme recomendado pelo médico responsável.
Detalhes Jurídicos Importantes:
O relator do caso, Desembargador Galdino Toledo Júnior, enfatizou a recente mudança na legislação com a Lei 14.454/2022, que eliminou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo uma cobertura mais ampla. Ele também mencionou a importância de não interferir nas recomendações médicas, ressaltando que as cláusulas contratuais devem favorecer o consumidor, em linha com o Código de Defesa do Consumidor.
Interpretação do Contrato e Direitos do Consumidor:
O desembargador argumentou que negar o exame genético necessário contrariaria os propósitos do contrato de assistência médica, que é fornecer tratamento médico eficaz e necessário. A decisão destaca a necessidade de interpretar as cláusulas contratuais de forma a proteger a saúde e bem-estar do paciente.
Decisão Final:
A sentença de primeiro grau, que determinava a cobertura do exame genético, foi mantida pelo colegiado, solidificando o entendimento de que os planos de saúde devem seguir a legislação vigente e garantir que os tratamentos necessários, como os indicados para a Síndrome de West, sejam acessíveis aos seus beneficiários.
Ficou com dúvidas sobre seus direitos entre em contato para maiores explicações com a assessoria do autor da matéria.
21 96021-2688 WhatsApp